お問い合わせ

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このページからのお申し込みは確定ではありません。このページからお申し込みをいただいた後、Mランド益田校よりお電話で内容確認のご連絡をさせていただき、確定となります。

※同室希望のお友達がいらっしゃる場合は「備考/お問い合わせ」欄にお友達のお名前をご入力ください。

個人情報保護方針をご確認の上、お申し込みください。

入校条件の確認必須

※下記に該当する方はお申し込みできません。

1)イレズミがある方、自分で悪戯等で入れたものも含む

2)免許停止期間が満了していない方

3)無免許運転での処分や免許取り消しを受け欠格期間が満了していない方

個人情報の確認必須

ご希望プラン必須

ご希望車種必須




※「その他」の方は備考欄にご入力ください。 ※複数選択の場合、同時教習となります。

入校希望日必須

入校希望日はご希望に添えない場合もございます。詳しくは弊社からのお電話にてご相談ください。

ご宿泊タイプ必須

ご宿泊タイプはご希望に添えない場合もございます。詳しくは弊社からのお電話にてご相談ください。

ご希望プランが「通学」の方は、通学をご選択ください。

お名前

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フリガナ

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性別

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生年月日

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年齢

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※18歳未満の方は保護者様の確認が必要です。保護者様の連絡先を備考欄にご入力ください。

住所

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本籍・国籍

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電話番号

必須

後日確認のお電話を差し上げますので、必ず連絡の取れるお電話番号をご記入ください。

メールアドレス

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お持ちの免許

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緊急連絡先:氏名

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緊急連絡先:続柄

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緊急連絡先:電話番号

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お支払方法

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職業または学校名

任意

備考/お問い合わせ

任意

※ご希望車種「その他」を選択された方は希望車種をご入力ください。

※「18歳未満の方」は保護者様の確認が必要です。保護者様のご連絡先をご入力ください

※同室希望のお友達がいらっしゃる場合はお友達のお名前をご入力ください。

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