入校のお申し込み

お申し込み後、Mランドより内容確認のお電話を差し上げます。お電話での確認をもってお申し込み完了となります。

個人情報保護方針にご同意の上、お申し込みください。

ご希望車種

必須




※「その他」の方は備考欄にご入力ください。 ※複数選択の場合、同時教習となります。

入校希望日

必須

ご希望プラン

必須

お名前

必須

フリガナ

必須

性別

必須

生年月日

必須

年齢

必須

※18歳未満の方は保護者様のご同意が必要です。保護者様の連絡先を備考欄にご入力ください。

住所

必須


電話番号

必須

メールアドレス

必須

お持ちの免許

必須

緊急連絡先:続柄

必須

緊急連絡先:電話番号

必須

備考/お問い合わせ

任意

※ご希望車種「その他」を選択された方は希望車種をご入力ください。

※「18歳未満の方」は保護者様のご同意が必要です。保護者様のご連絡先をご入力ください。

※同室希望のお友達がいる場合はお友達の名前をご入力ください。

※送信ボタンは通信環境の良いところで「一度だけ」押してください。
複数回送信されると正常に送信されない場合がございます。