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入校のお申し込み

お申込み

このページからのお申し込みは確定ではありません。
このページからお申し込みをいただいた後、Mランド益田校よりお電話で内容確認のご連絡をさせていただき、確定となります。
 
個人情報保護方針をご確認の上、お申し込みください。
※合宿入校状況はこちら
※途中解約時の料金等はこちら
 
入校条件の確認 ※必須

※下記に該当する方はお申し込みできません。
1)イレズミがある方、自分で悪戯等で入れたものも含む
2)免許停止期間が満了していない方
3)無免許運転での処分や免許取り消しを受け欠格期間が満了していない方
個人情報の確認 ※必須
ご希望プラン ※必須
ご希望車種 ※必須
※複数選択されると同時教習になります。
入校希望日 ※必須
   
※入校希望日はご希望に添えない場合もございます。詳しくは弊社からのお電話にてご相談ください。
ご希望宿泊タイプ ※必須
お名前 ※必須
※例:益田 太郎
フリガナ ※必須
(カタカナ)
※例:マスダ タロウ
本籍・国籍
性別 ※必須
生年月日 ※必須
   
年齢 ※必須
(半角数字)

※18歳未満の方は保護者様の確認が必要です。保護者様の連絡先を備考欄にご入力ください。
お持ちの免許 ※必須
メールアドレス ※必須
住所 ※必須
 

番地までご入力ください。
アパート名等

番地以下の住所がある場合ご入力ください。
携帯電話または固定電話 ※必須
(半角数字)
※例:0123456789
※後日確認のお電話を差し上げますので、必ず連絡の取れるお電話番号をご入力ください。
緊急連絡先:氏名 ※必須
緊急連絡先:続柄 ※必須
緊急連絡先:電話番号 ※必須
(半角数字)
お支払方法 ※必須
職業又は学校名
Mランドをどこで知りましたか? ※必須
備考/お問い合わせ

※「18才未満の方」は保護者様の確認が必要です。保護者様のご連絡先をご入力ください。
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