100㌔申し込み

100キロウォーク申込フォーム

フリガナ ※必須
(カタカナ)
 ※例:ヤマダ タロウ
お名前 ※必須
 ※例:山田 太郎
郵便番号 ※必須
 ※例:123-4567
都道府県 ※必須
市区町村 ※必須
番地・屋号等 ※必須
生年月日 ※必須
   
年齢
性別
電話番号
携帯電話 ※必須
メールアドレス
医療従事者
医療に関する資格をお持ちの方はご記入ください。
出場回数
回目(初参加は1回目)
スタート地点臨時駐車場
広島県安芸太田町(ふれあいセンター)駐車場
ゴール地点臨時駐車場
島根県益田市中井工業(Mランドまつり臨時駐車場)
スタート地点まで送迎(有料:1,000円)

スタート日 益田(8:00発) ⇒ スタート地点
ゴール後スタート地点まで送迎

Mランド益田 ⇒ スタート(ふれあいセンター駐車場)地点
大会終了後(午後3時発予定)
荷物預かり

スタート地点でお預け頂き、ゴール地点で受け渡しいたします。
参加にあたり、ご自身へ向け一言
その他