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 このページからのお申し込みは確定のものではありません
 このページからのお申し込みをいただきました後、お電話でMランド益田校より内容確認の
 ご連絡をさせていただき、確定とさせていただきます。
 
 ※お申し込みフォームにご記入いただく前に、「個人情報保護方針」を必ずご確認ください。
 ※合宿入校状況はコチラからご確認ください。
 ※途中解約時の料金等はコチラから。
入校条件の確認 ※必須

※下記に該当する方はお申し込みはできません
1イレズミがある方自分で、悪戯等で入れたものも含む
2免許停止期間が満了していない方
3無免許運転での処分や免許取り消しを受け欠格期間が満了していない方
個人情報の確認 ※必須

「個人情報の取り扱いについて」をご確認ください。
ご希望プラン ※必須
ご希望車種 ※必須
※複数選択されると同時教習になります。
入校希望日 ※必須
   
※合宿希望の方はトップメニューの「合宿入校カレンダー」をご覧ください。
※通学は、毎週土曜日入校です。入校希望日は、TELにてご確認ください。
ご希望宿泊タイプ ※必須

※通学の方は「通学」を選択してください
お名前 ※必須
 ※例:益田 太郎
フリガナ ※必須
(カタカナ)
 ※例:マスダ タロウ
本籍・国籍
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※18歳未満の方は保護者様の確認が必要です。保護者様の連絡先を備考欄にご入力ください。
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住所:郵便番号 ※必須
 ※例:123-4567
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※「あり」を選択された方はアパート名等をご入力ください。
アパート名等
携帯電話又は固定電話 ※必須
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※例:0123456789

※後日お電話を差し上げます。必ず連絡の取れるお電話番号を入力ください。

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緊急連絡先:続柄 ※必須
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※1.「18才未満の方」は保護者様の確認が必要です。保護者様のご連絡先を入力下さい。
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